2010年衛生部發布了第一個《手足口病診療指南》，即1.0版。相隔一年，由于面臨腸道病毒71型（EV71）流行高峰，于是又出臺了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》，即1.1版。1.1版可以看作是對1.0版的補充版，主要對EV71感染引起的重癥手足口病病例的臨床特征、臨床分期、診斷要點和針對治療的指導性意見。這兩個版本的指南出臺至今已經有7、8年時間，最近幾年國內對手足口病防治的研究有了新的進展，特別是國內自主研發和推廣了EV71疫苗的接種，使重癥手足口病的發病率和病死率得到了有效的控制。但是，目前手足口病在我國各地仍有發生，統計數據顯示：手足口病的發病率為37.01/10萬～205.06/ 10萬，病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間。

為進一步規范和加強手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進手足口病規范診療和宣貫工作，根據手足口病診療新進展，有必要組織專家對原先的兩個版本進行整合和修訂，于是便出臺了新版（2.0版）的指南。

下面讓我們一起來看看（2.0版）手足口病防治指南有哪些要點：

01  定義

手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病。主要病毒的血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。與1.0版比較，新版的病毒的型別更全面。

02  發病年齡

5歲以下兒童多發。手足口病的易感人群是嬰幼兒和兒童，以學齡前兒童為主。

03  傳染源和傳播途徑

手足口病患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。

傳播途徑，可通過密切接觸或通過呼吸道飛沫傳播。通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起感染；飲用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。

04  臨床分型和分期

潛伏期多為2～10天，平均3～5天。

根據疾病的發生發展過程，將手足口病分5個期：

05  預后

大多數患兒預后良好，一般在1周內痊愈，無后遺癥。少數患兒發病后迅速累及神經系統，表現為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發展為循環衰竭、神經源性肺水腫的患兒病死率高。

06  實驗室檢查

1.血常規及C反應蛋白（CRP） 多數病例白細胞計數正常，部分病例白細胞計數、中性粒細胞比例及CRP可升高。

2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。

3. 腦脊液 神經系統受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

4.血氣分析 呼吸系統受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。

5.病原學及血清學 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。恢復期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

07  影像學檢查

1.胸部影像學 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發神經源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。

2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內出血、腦疝、顱內占位等病變。神經系統受累者MRI檢查可出現異常改變，合并腦干腦炎者可表現為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發急性弛緩性麻痹者可顯示受累節段脊髓前角區的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。

08  其他檢查

1、心電圖：可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

2、腦電圖：神經系統受累者可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。

3、超聲心動圖：重癥患兒可出現心肌收縮和/或舒張功能減低，節段性室壁運動異常，射血分數降低等。

09  診斷標準

結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查做出診斷。

（一）臨床診斷病例

1.流行病學史 常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節，當地托幼機構及周圍人群有手足口病流行，發病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。

2.臨床表現 符合上述臨床表現。極少數病例皮疹不典型，部分病例僅表現為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學或血清學檢查結果。

（二）確診病例

在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。

4. 恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

10  鑒別診斷

1、與其他兒童出疹性疾病鑒別：如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現皮疹時需與單純皰疹鑒別。可依據病原學檢查和血清學檢查進行鑒別。

2、與其他病毒所致腦炎或腦膜炎鑒別：如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等引起的，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似。對皮疹不典型者，應結合流行病學史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查結果做出診斷。

3、與脊髓灰質炎鑒別：重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質炎鑒別，后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。

4、與肺炎鑒別：重癥病例可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。

11  重癥病例的早期識別

重癥病例診療關鍵在于及時準確地識別第2期和第3期，阻止發展為第4期。

年齡3歲以下、病程3天以內和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標提示患兒可能發展為重癥病例危重型：

12  治療

1、一般治療：普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。

積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10 mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10～15 mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。

保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3 mg/（kg·次)，體重＜40 kg者，最大劑量不超過5 mg/次，體重＞40 kg者，最大劑量不超過10 mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5 mg/（kg·次)，最大劑量不超過10 mg/次，注射速度1～2 mg/min。需嚴密監測生命體征，做好呼吸支持準備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養支持，維持水、電解質平衡。

2、病因治療：目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

3、液體療法：重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應控制液體入量，給予生理需要量60～80 ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5～3.3 ml/（kg·h），注意維持血壓穩定。休克病例在應用血管活性藥物同時，給予生理鹽水5～10 ml/（kg·次）進行液體復蘇，15～30分鐘內輸入，此后酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。

有條件的醫療機構可依據中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導補液。

4、降顱壓：常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0 g/（kg·次），每4～8小時1次，20～30 min快速靜脈注射；嚴重顱內高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。

嚴重顱內高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2 mg/kg靜脈注射。

5、血管活性藥物：第3期患兒血流動力學改變為高動力高阻力型，以使用擴血管藥物為主。可使用米力農，負荷量50～75 μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25 μg/（kg·min）起始，逐步調整劑量，最大可達1 μg/（kg·min），一般不超過72 h。高血壓者應將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明1～20 μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5 μg/（kg·min），由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調整至合適劑量，期間密切監測血壓等生命體征。

第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20 μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2 μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2 μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20 μg/（kg·min）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。

以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20 μg/kg，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學改善情況而定；左西孟旦負荷劑量6～12 μg/kg靜脈注射，維持量0.1 μg/（kg·min）。

6、靜脈丙種球蛋白：第2期不建議常規使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。

7、糖皮質激素：有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍1～2 mg/（kg·d），或氫化可的松3～5 mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），一般療程3～5天。

8、機械通氣指征 出現以下表現之一者，可予氣管插管機械通氣：

（1）呼吸急促、減慢或節律改變；

（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；

（3）短期內肺部出現濕性啰音；

（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；

（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；

（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發花、血壓下降；

（7）頻繁抽搐或昏迷。

9、其他：

（1）血液凈化 危重癥患兒有條件時可開展床旁連續性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應，協助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。

（2）體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴重腦功能衰竭的患兒不建議使用。

10、恢復期治療：針對患兒恢復期癥狀進行康復治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經系統功能的早日恢復。

13  預防

1、一般預防措施

保持良好的個人衛生習慣是預防手足口病的關鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。

2、接種疫苗

EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預防EV-A71感染所致的手足口病，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。

3、加強醫院感染控制

醫療機構應積極做好醫院感染預防和控制工作。各級各類醫療機構要加強預檢分診，應有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時，采取標準預防措施，嚴格執行手衛生，加強診療區域環境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效。

注：2018版指南來源：國家衛生健康委員會官網

手足口病診療指南（2018年版）.doc